Bedrijfsgegevens
 
Bedrijfsnaam *
Contactpersoon *  
E-mailadres *  
Relatienummer  
 
* Verplicht veld
 

Na te verrekenen polissen
 
Aansprakelijkheid voor bedrijven  
Aansprakelijkheid eigenaar / exploitant onroerend goed  
Aansprakelijkheid vereniging / stichting  
Collectieve ongevallen  
Bedrijfsschade  
Goed Werkgeverschap  
Bouw- en montagewerken  
Transport  
Ziekteverzuim  
   

Gegevens
 

Vul hieronder de gegevens in die betrekking hebben op het na te verrekenen jaar, tenzij dit is anders is aangegeven.
 
* Verplicht veld

Verzenden
 

Heeft u verder nog iets mee te delen dat voor de verzekeraar van belang kan zijn?


Het formulier is door mij naar waarheid ingevuld. *

Heeft u alle gegevens ingevuld? U kunt nu op de knop verzenden drukken. Heeft u nog vragen dan kunt u natuurlijk contact met ons opnemen via telefoonnummer 0573 222 969 of per e-mail aan info@berkelstaete.nl.
 
* Verplicht veld